Kwesties van zorg
Factoren die van invloed zijn op postmortale veranderingen
De snelheid van postmortale veranderingen wordt versneld of vertraagd door verschillende intrinsieke en extrinsieke factoren. Intrinsieke factoren waarbij de proefpersoon betrokken is en die postmortale veranderingen beïnvloeden, zijn voornamelijk de lichaamsmassa en het lichaamsoppervlak. Extrinsieke factoren die postmortale veranderingen beïnvloeden, zijn voornamelijk de kleding en isolatie van de proefpersoon, de omgeving van de plaats van overlijden en de opslag van het lichaam na de dood.[1][2][3][4]Deze factoren versnellen of vertragen het begin en de omvang van postmortale veranderingen. Enkele van de factoren die de snelheid van postmortale veranderingen versnellen, zijn onder meer een hoog vetgehalte van de patiënt, sepsis of onderliggende infectie als directe of bijdragende doodsoorzaak, en de aanwezigheid van open wonden. Enkele van de factoren die de snelheid van postmortale veranderingen vertragen, zijn onder meer vriestemperaturen, schaars geklede of naakte onderwerpen en opslag van het lichaam in een koude kamer kort na de dood.
Brede classificatie van postmortale veranderingen
Postmortale veranderingen worden geclassificeerd op basis van hun volgorde van verschijning in onmiddellijke, vroege en late postmortale veranderingen.
Onmiddellijke postmortale veranderingen
"Onmiddellijke postmortale veranderingen" of "snelle veranderingen na de dood" hebben betrekking op de stopzetting van lichaamsfuncties, waaronder de luchtwegen, de bloedsomloop en het zenuwstelsel. Deze veranderingen zijn met name de 'tekenen van overlijden' of 'indicaties van overlijden'. Kortom, de dood wordt geacht te zijn ingetreden wanneer de vitale functies van het lichaam onomkeerbaar zijn opgehouden.
Ademhaling stopt volledig na overlijden, wat resulteert in verlies van ademhalingsbewegingen en ademhalingsgeluiden. De verentest en de spiegeltest zijn enkele traditionele tests die worden gebruikt om dit te bevestigen. Deze tests zijn echter vrij onbetrouwbaar. Stoppen van de bloedsomloop resulteert in een verlies van polsslag, wat ook kan worden bevestigd door een vlak elektrocardiogram (ECG) in een ziekenhuisomgeving. De afwezigheid van ademhalings- en hartgeluiden bij auscultatie gedurende 5 minuten duidt op een teken van overlijden, zoals bepleit door deskundige clinici. De bevinding van het uiteenvallen van de bloedkolommen in de bloedvaten van het netvlies (retinale vasculaire segmentatie) bij oftalmoscopie bevestigt de stopzetting van de bloedsomloop en is een van de vroegste indicaties van overlijden. Het stoppen van functies van het zenuwstelsel resulteert in het verlies van sensorische en motorische functies en reflexen. De spieren beginnen slap te worden met verlies van tonus. Ook de pupillen verwijden zich hierdoor. Een vlak elektro-encefalogram (EEG) bevestigt het verlies van elektrische activiteit in de hersenen in een ziekenhuisomgeving.
Vroege postmortale veranderingen
Drie vroege postmortale veranderingen vinden plaats terwijl het lichaam zich nog in het verse stadium bevindt vóór de afbraak van zachte weefsels, namelijk algor mortis, livor mortis en rigor mortis, die van forensisch belang zijn.[5]
De oogveranderingen tijdens de vroege postmortale periode omvatten troebelheid/opaciteit van het hoornvlies en vorming van tache noire. De intraoculaire spanning daalt geleidelijk tot nul ongeveer 2 uur na de dood, hoewel dit betwistbaar is.
Algor mortis is de postmortale koeling van de lichaamstemperatuur totdat deze de temperatuur van de omgeving gelijk maakt. De afkoelsnelheid blijft aanvankelijk achter, wordt dan lineair voordat hij weer vertraagt naarmate hij de omgevingstemperatuur nadert, wat een sigmoïde-vormige curve geeft wanneer deze grafisch wordt weergegeven. De omgevingstemperatuur is een kritieke factor die de snelheid van postmortale afkoeling van het lichaam beïnvloedt. Postmortale afkoeling van het lichaam duurt ongeveer 6 uur na de dood, en de snelheid van afkoeling is voornamelijk afhankelijk van het verschil in lichaamstemperatuur op het moment van overlijden en de temperatuur van de omgeving. De snelheid van afkoeling zal versnellen in een lichaam ondergedompeld in water, een naakt lichaam en een dun lichaam. De snelheid van afkoeling zal langzamer zijn in een goed gekleed lichaam en een zwaarlijvig lichaam. Een voorzichtige forensisch patholoog zal de tijd sinds het overlijden niet schatten op basis van het enige criterium van algor mortis. De snelheid van postmortale afkoeling van het lichaam wordt beïnvloed door meerdere variabelen.
Livor mortis, ook bekend als postmortale hypostase of postmortale lividiteit, is een passief proces waarbij bloed zich ophoopt in de bloedvaten in de afhankelijke delen van het lichaam als gevolg van de zwaartekracht, waardoor een verkleuring van de huid ontstaat die varieert van roze tot donkerpaars. Het begint ongeveer een uur na de dood duidelijk te worden, is goed gevormd binnen ongeveer 3 tot 4 uur na de dood en wordt ongeveer 6 tot 8 uur na de dood gefixeerd. Het is echter vermeldenswaard dat de timing van livor mortis zeer variabel is. Hemolyse leidt tot de fixatie van lijkbleekheid. Eenmaal gefixeerd, verschuift de lijkkleur zijn verdeling niet wanneer de positie van het lichaam verandert. De dermale manifestatie van postmortale lijkbleekheid kan afwezig zijn bij ernstig bloedarmoede of bij degenen die zijn overleden aan een ernstige bloeding. Het is misschien niet zichtbaar bij mensen met een donkere huidskleur.
Livor mortis vereist differentiatie van een kneuzing of blauwe plek, die optreedt als gevolg van bloedvatruptuur door botte krachtinslag en leegbloeden van bloed in de omliggende weefsels.
Rigor mortis (postmortale rigiditeit) is de verstijving van de spieren van het lijk als gevolg van de uitputting van adenosinetrifosfaat (ATP) na de dood met de daaropvolgende opbouw van lactaat in spierweefsel, wat resulteert in een onvermogen om de actine-myosinebinding vrij te geven. Deze postmortale spierverandering die grof wordt gewaardeerd, volgt op de beginfase van primaire slapte van spieren en wordt zelf gevolgd door de secundaire slapte van spieren die samenvalt met het begin van rottende veranderingen. Het proces van rigor mortis omvat gelijkmatig alle spieren van het lichaam. Het is echter het eerst duidelijk in het algemeen in kleinere spieren zoals de kaak en de oogleden vanwege een snellere uitputting van ATP in vergelijking met grotere spieren in de romp en ledematen. Rigor mortis komt voor in zowel vrijwillige als onwillekeurige spieren, inclusief de hartspier. Het wordt voor het eerst zichtbaar in de gezichtsspieren 1 tot 4 uur na de dood. Het geleren van de spiereiwitten is zichtbaar als spierverstijving in ongeveer 6 uur na de dood in de rest van de spieren en is voltooid ongeveer 12 uur na de dood. Deze stijfheid van de spieren houdt nog ongeveer 12 uur aan. Het lichaam keert dan terug naar een slappe toestand na de enzymatische afbraak van actine- en myosinebindingsplaatsen. De snelheid waarmee rigor mortis overgaat, zal snel zijn in een hete omgeving, aangezien het begin van verrotting in een dergelijke omgeving wordt versneld. Koude temperaturen verlengen de duur van de strengheid.
In het kort omvatten postmortale veranderingen in de spieren:
Primaire slapte van de spieren
De stijfheid van de spieren (rigor mortis)
Secundaire slapte van de spieren
Rigor mortis van de arrector pili-spier die aan de basis van een haarzakje is bevestigd, is ook verantwoordelijk voor het fenomeen cutis anserina (cutis anserine), ook wel bekend als postmortem kippenvel. Rigor mortis moet worden onderscheiden van kadaverische spasmen / onmiddellijke rigor, wat een onmiddellijke samentrekking is van een kleine groep spieren op het moment van overlijden, gezien in scenario's van gewelddadige dood zoals in het geval van verdrinking.
Late postmortale veranderingen
Ontleding
Bij de afbraak zijn twee mechanismen betrokken: autolyse en verrotting.[6]Hoewel de ontbinding snel na de dood begint door autolyse, worden de macroscopische veranderingen die door de ontbinding worden veroorzaakt pas veel later duidelijk wanneer verrotting optreedt.
Autolyse is een proces dat optreedt als gevolg van lekkage van hydrolytische cellulaire enzymen uit cellen na de dood. De veranderingen die in dit proces optreden, zijn voornamelijk op microscopisch in plaats van macroscopisch niveau.[7]Intern zijn autolytische veranderingen het meest prominent in de alvleesklier en andere organen met een hoge concentratie aan cellulaire enzymen. Ter vergelijking: de prostaat en de niet-zwangere baarmoeder hebben meer tijd nodig om te ontbinden.
Het lekken van cellulaire inhoud leidt ook tot een geschikte omgeving voor microben zoals bacteriën, schimmels en protozoa, normaal aanwezig in de menselijke microbiota, om te groeien en omliggende weefsels af te breken, wat bekend staat als het proces van verrotting.[8][9]
In tegenstelling tot autolytische veranderingen, zijn bederfelijke veranderingen op macroscopisch niveau zichtbaar als verkleuring van de huid of een opgeblazen gevoel van lichaamsdelen zoals het gezicht, de buik, de borst en het scrotum. Het kan in verschillende vormen voorkomen, zoals rottende vloeistoffen en rottende gassen.
Stadia van ontbinding
Er zijn vijf stadia van ontbinding, namelijk vers, opgeblazen, actief verval, gevorderd verval en skeletstadium.[10]Deze stadia kunnen gelijktijdig voorkomen in verschillende delen van hetzelfde lijk, en het kan voor een forensisch patholoog moeilijk zijn om de toestand van het lijk te labelen met een enkel stadium.[1]
De verse fase is de onmiddellijke periode na de dood waarin autolyse optreedt. Algor mortis, livor mortis en rigor mortis zijn duidelijk in deze fase.
Het vroegste uitwendige teken van verrotting is de groenachtige verkleuring van de huid van de voorste buikwand in het rechter iliacale fossa-gebied. In dit deel van de buik ligt de blindedarm, beladen met halfvaste darminhoud en commensale darmbacteriën, vrij oppervlakkig. Deze groenachtige verkleuring van de huid is het gevolg van de vorming van sulfhemoglobine, mogelijk gemaakt door de commensale darmbacteriën die na de dood de weefsels binnendringen. Deze huidverkleuring in het gebied van de rechter iliacale fossa verschijnt ongeveer 18 uur na het overlijden. In gematigde klimaten kan deze vergroening voor het eerst verschijnen 2 tot 3 dagen na de dood. De omgevingstemperatuur beïnvloedt de snelheid waarmee rotting begint en de snelheid van progressie.
de vliegen (Calliphoridae) en vleesvliegen (Sarcofagen) zijn vaak de eerste insecten die worden aangetrokken door een lijk. Kortom, de invasie van het lichaam door vliegen en de levenscyclus van vliegen (ovipositie, uitkomen van eieren, voedingsactiviteit van larven of maden, de transformatie van maden tot volwassen vliegen) vallen voornamelijk samen met de opgeblazen en rottende stadia van ontbinding. De vliegen kunnen tegen het einde van het verse stadium zelfs worden aangetrokken door een lijk.
In het opgeblazen stadium zwellen lichaamsdelen, inclusief organen en zachte weefsels, op als gevolg van de opeenhoping van rottende gassen of andere afbraakproducten van het rottingsproces. Het begint meestal in de buik en treft dan langzaam andere delen, waaronder het gezicht, de borsten en de geslachtsorganen.[11][12]Ook treden tijdens deze fase huidveranderingen op, zoals blaren en uitglijden. Het wegglijden van de huid aan de extremiteiten staat bekend als degloving. Bovendien is het fenomeen van marmering ook aanwezig tijdens deze fase, waar bloedvaten op de huid zichtbaar zijn als groenzwarte strepen en uiteindelijk resulteert in huidverkleuring variërend van groen tot zwart.[4]Deze postmortale veranderingen zijn ongeveer 24 tot 48 uur na de dood zichtbaar.
Actief verval is een fase waarin verrotting versnelt na een opgeblazen gevoel. Tijdens dit stadium van ontbinding is postmortale zuivering waarneembaar, waarbij rottende lichaamsvloeistoffen uit lichaamsopeningen worden geperst. Het loslaten van haar of haaruitval en zwarte verkleuring van gescheurde huid worden gezien.
Geavanceerd verval, ook wel zwarte verrotting of laat verval genoemd, is een stadium waarin botten zichtbaar beginnen te worden en het lichaam een "ingestort" uiterlijk krijgt. Afbraakbestendig weefsel zoals haar (hoewel al verveld) en kraakbeen worden tot dit stadium gespaard.[11][13]
Het skeletstadium, ook wel het stadium van droge overblijfselen of skeletvorming genoemd, begint wanneer de botblootstelling uitgebreid is, maar het bot moet nog worden afgebroken.[13][14]De resterende gedroogde huid, kraakbeen en pezen zijn in deze fase minimaal.[15]De afbraak vertraagt in dit stadium aanzienlijk en het duurt jaren of decennia voordat de skeletresten uiteenvallen.
In de literatuur wordt ook melding gemaakt van differentiële ontleding waarbij sprake is van mummificatie of vorming van vetweefsel.
Mummificatie
Mummificatie is het gevolg van uitdroging van weefsel en is een fenomeen dat optreedt wanneer het lijk zich in een hete en droge omgeving bevindt. De huid van het lijk wordt donker, droog en ziet er leerachtig uit.[16]Over het algemeen lijkt het lichaam uitgedroogd; hierdoor wordt het lijk voor een langere periode bewaard. Het kan voorkomen bij het lijk als geheel of in gelokaliseerde gebieden zoals de ledematen of de tong.
Adipocere-formatie
Adipocere is een geelachtige tot grijsgekleurde wasachtige substantie die het lijk als geheel of sommige delen ervan kan behouden. Adipocere vorming in het buccale vetkussentje zal de contouren van de wangen behouden. In tegenstelling tot mummificatie vindt het proces van vorming van vetweefsel plaats in lijken in vochtige omgevingen. Anaërobe omstandigheden, zoals een overstroomde begraving of onderdompeling in water, vergemakkelijken de vorming van vetweefsel. Het proces omvat voornamelijk hydrolyse en hydrogenering van lichaamsvetten tot vetzuren en zepen en de vorming van vetweefsel.[17][18][19]Hoewel er meldingen zijn van de vorming van adipocere die al ongeveer drie weken na het overlijden optreedt, wordt dit in de meeste gevallen pas maanden na het overlijden duidelijk.
Klinische betekenis
Hoewel vroege en late postmortale veranderingen in traditionele leerboeken worden aangekondigd als duidelijke tekenen van overlijden, zijn ze in de praktijk geen criteria bij het overwegen van de diagnose van overlijden. Desalniettemin zijn de onmiddellijke postmortale veranderingen klinisch significant bij het diagnosticeren van de dood. In het kader van de vaststelling van overlijden verdient ook de aandoening die bekend staat als schijndood of schijndood aandacht. Onderbroken animatie is een aandoening waarbij de persoon dood lijkt omdat de vitale toestand zo laag is dat deze minimaal verenigbaar is met het leven. Deze aandoening kan voorkomen bij een persoon die uit het water is gevist of onderkoeld is. In dergelijke situaties is het een grote schande dat artsen een patiënt ten onrechte dood verklaren. Desalniettemin zijn er in de literatuur meldingen van gevallen van onrechtmatige aangifte van overlijden.[20]
De vroege en late postmortale veranderingen zijn significant vanuit een forensisch perspectief omdat ze voornamelijk de tijd sinds overlijden of PMI schatten.
Forensische betekenis
Postmortem interval (PMI) is de tijd die is verstreken sinds de dood van een persoon totdat hij wordt gevonden, is een essentieel hulpmiddel bij forensisch onderzoek omdat het een geschatte tijd sinds de dood geeft, is cruciaal in rechtszaken en kan zelfs een verdachte beschuldigen of vrijspreken.
Het begrijpen van het uiterlijk en de progressie van de postmortale veranderingen is essentieel bij het schatten van de PMI.[5][21]Hoe eerder een lijk wordt gevonden, hoe nauwkeuriger de PMI-schatting waarschijnlijk zal zijn. Zodra een lijk verrotting ondergaat, kan PMI alleen worden verstrekt als een ruw bereik, aangezien veel variabelen de snelheid van deze veranderingen beïnvloeden.[22]De schatting van de PMI mag niet uitsluitend worden gebaseerd op een enkele postmortale verandering. In plaats daarvan moeten alle postmortale veranderingen collectief worden beschouwd bij het vormen van een mening over de tijd sinds de dood. Een verstandige forensisch patholoog zal nooit een beoordeling geven van het specifieke 'tijdstip van overlijden', maar zal alleen een schatting geven van de 'tijd sinds overlijden'.
Ten tweede moet een arts zich ook bewust zijn van de postmortale veranderingen om te voorkomen dat deze bevindingen verkeerd worden geïnterpreteerd als tekenen van fysiek geweld of een onnatuurlijke dood. Het is niet ongebruikelijk dat de emotioneel beladen wettige erfgenamen van de overledene of leden van het lekenpubliek postmortale lijkbleekheid verkeerd interpreteren voor een kneuzing, vooral in gevallen waarin ze niet getuige zijn van de dood, ondanks beweringen van een forensisch patholoog.
Onjuiste meningen van een verkeerde interpretatie van postmortale veranderingen voor traumatische verwondingen tijdens het postmortale onderzoek kunnen het onderzoek in de verkeerde richting leiden, wat leidt tot onnodige onderzoeken die zelfs kunnen eindigen in een gerechtelijke dwaling.
Twee specifieke redenen voor een arts om de voortgang van postmortale veranderingen te kennen, zijn:
De normale veranderingen die optreden na de dood te herkennen als onderscheiden van traumatische verwondingen, waardoor een verkeerde interpretatie van postmortale veranderingen voor tekenen van geweld wordt vermeden (trauma met stompe kracht)]
Om de tijd sinds de dood te schatten op basis van de postmortale veranderingen
(Video) De overledene ritueel wassen en wikkelen in een lijkwade - Praktijkvideo